.

Registratieformulier Overblijven Klimop

Velden met * zijn niet verplicht

Voornaam kind 1:		Geslacht:	JM Groep:
Voornaam kind 2 *:		Geslacht:	JM Groep:
Voornaam kind 3 *:		Geslacht:	JM Groep:
Voornaam kind 4 *:		Geslacht:	JM Groep:
Achternaam kind:
Geboortedatum kind 1:
Geboortedatum kind 2:
Geboortedatum kind 3:
Geboortedatum kind 4:
Voorletters ouder 1:		Geslacht:	MV
Achternaam ouder 1:
Voorletters ouder 2 *:		Geslacht:	MV
Achternaam ouder 2 *:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer thuis:		Geheim nr?	nee   ja
Mobiel moeder:
Mobiel vader:
E-mailadres:
Noodadres:
Telefoonnummer noodadres:
Huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Adres huisarts:
Overblijven U kunt uw kind aanmelden voor een overblijfdag op de inschrijflijsten op school. U zet een paraaf ter bevestiging. De overblijfcoördinator tekent de aanwezigheid van uw kind af op de lijst. Op basis van deze lijst wordt er achteraf gefactureerd.
Facturatie De facturatie voor het overblijven vindt maandelijks achteraf plaats via een automatische incasso, op basis van uw machtiging.. U betaalt dus alleen voor het werkelijk aantal afgenomen overblijfbeurten per maand. Overblijven, regelmatig of incidenteel, is alleen mogelijk, als u vooraf dit registratieformulier heeft ingevuld en aan ons verzonden.
Hierbij machtig ik stichting Overblijven Purmerend de gemaakte overblijfkosten af te schrijven van:
Rekeningnummer:
Ten name van:
Plaatsnaam:
Relatienummer: *	(alleen voor bestaande klanten van Kinderopvang Purmerend)
Ik accepteer de algemene voorwaarden voor automatische incasso
Ik heb kennis genomen van het reglement Overblijven